فرم مشاوره توانزا (درمانگر خانم حسینی)

فرم بررسی و مشاوره

🟢 تمامی فیلدهای زیر الزامی هستند و باید با دقت پر شوند.

نام و نام خانوادگی بیمار *

جنسیت بیمار *

شماره تماس (ترجیحاً روبیکا یا بله دار) *

روش دریافت مشاوره *

شهر محل سکونت *

بهترین زمان برای تماس با شما *

سن شما (سال) *

سن همسر (در صورت تاهل) *

قد شما (سانتی‌متر) *

وزن شما (کیلوگرم) *

شرح کامل مشکل و علت مراجعه *

چند سال است اقدام به بارداری کرده‌اید؟ *

تعداد فرزندان فعلی *

آیا سابقه ناباروری در خانواده دارید؟ *

آیا با همسر خود نسبت فامیلی دارید؟ *

نام داروهایی که در حال حاضر مصرف می‌کنید *

آیا در حال حاضر زیر نظر پزشک خاصی هستید؟ (نام پزشک) *

تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی (پریود) *

وضعیت پریود شما چگونه است؟ *

آیا سابقه سقط جنین داشته‌اید؟ *

سابقه انجام IVF یا IUI؟ *

آپلود مدارک پزشکی (سونوگرافی، آزمایش و...) * (الزامی - حداکثر ۳ عکس، هر عکس تا ۲ مگابایت)